Złóż zamówienie

Informacje ogólne

Nazwisko*

Imię*

Data urodzenia*

(rok-miesiąc-dzień)

Adres email*

Telefon*

np. (0044123123123)

Aktualna masa ciała*

kg

Wzrost*

cm

Płeć*

Czy znasz zawartość tkanki tłuszczowej w swoim ciele?*

Czy znasz swój obwód w talii?*

Jaka waga najbardziej by ci odpowiadała?*

Gdzie odczuwasz najbardziej dominujące otłuszczenie ciała*

Tryb codziennej aktywności

Określ swój tryb codziennej aktywności (nie dotyczy uprawiania sportu)*

Czy uprawiasz dodatkowo sport*

Tryb aktywności sportowej

Inne uwagi

Suplementacja

Czy chcesz stosować suplementy?*

Sposób żywienia i styl życia

Czy dodatkowo słodzisz?*

Jak często sięgasz po alkohol?*

Jaki rodzaj alkoholu najbardziej preferujesz?*

Ile wypijasz dziennie wody?*

Ile wypijasz dziennie kaw?*

Czy często korzystasz z jedzenia na mieście?*

Czy jadasz sery żółte, topione lub twarożki śmietankowe?*

Czy jadasz takie produkty jak kiełbasy, parówki, pasztet lub inne tego typu wędliny?*

Jakie pieczywo jadasz najczęściej?*

Jak często spożywasz ryby morskie?*

Czy używasz dużo soli?*

Ile spożywasz zasadniczych posiłków w ciągu dnia?*

Czy często dojadasz między posiłkami?*

Jak często sięgasz po słodycze?*

Czy jesteś w trakcie diety w stanie zrezygnować całkowicie ze słodyczy?*

Czy często pijesz słodkie napoje, soki owocowe, wody smakowe, itp.?*

Przykładowy dzień odżywiania

Stwórz listę spożytych produktów z przynajmniej jednego wybranego dnia. Przygotowując listę należy pamiętać, aby zapisać możliwie każdy spożyty produkt, w tym również wypite płyny (łącznie z wodą). Każdy zapis w danym dniu powinien zawierać następujące informacje:

  • 1. godzina
  • 2. produkty
  • 3. wielkość / ilość spożytego produktu

Im precyzyjniej określisz skład posiłku, tym dokładniej będzie mogła zostać wykonana analiza Twojej dotychczasowej diety. Bardzo istotne jest podanie wielkości produktu lub liczby gram. Każdy posiłek należy rozpisać na poszczególne składniki. Zamiast "Bułka z serem" zapisz lepiej "bułka pszenna" oraz "ser żółty" (zobacz przykład poniżej). Ważne jest także, aby nie "ulepszać" diety, lecz zapisać wszystko zgodnie z prawdą.

Oto przykład:

  • Posiłek o godz. 8:00

    • bułka pszenna, 1 duża
    • masło, płaska łyżeczka
    • ser biały śmietankowy, 2 duże łyżki

    • jabłko, 1 duże
    • 
herbata, 1 szklanka

    • cukier, 2 łyżeczki
  • Posiłek o godz. 8:10

    • woda, 0,5l
  • Posiłek o godz. 9:00

    • snickers, 1 baton

    • banan, 1 duży
  • Posiłek o godz. 10:30-11:30

    • Ćwiczyłam aerobik
  • Posiłek o godz. 13:00

    • Banan, 1 średni
  • Posiłek o godz. 14:00

    • kotlet schabowy, średni około 150g
    • 
ziemniaki, 2 średnie sztuki
    • 
masło, 1 łyżeczka
    • 
surówka z marchwii i białej kapusty, 1/3 dużego talerza
    • 
kompot z wiśni, 1 szklanka
  • Posiłek o godz. 18:00

    • hamburger McDonald's, dwie sztuki
    • 
Coca-Cola, 0,5l
    • 
frytki, małe
  • Posiłek o godz. 22:00

    • woda, 2 szklanki

    • czekolada mleczna, 5 kostek


Dodaj posiłek

Stan zdrowia i uwagi do diety

Czy masz problem z cholesterolem lub trójglicerydami?*

Cukier

mg/dl

Czy masz nadciśnienie?*

Czy masz problem z zaparciami?*

Opisz ewentualne inne problemy ze zdrowiem?

Wymień produkty żywnościowe których nie lubisz, nie tolerujesz?

Czy stosujesz jakieś wybrane suplementy diety? Jeżeli tak, podaj jakie?

Czy stosujesz jakieś leki? Jeżeli tak, podaj jakie i o których godzinach.

Inne uwagi

Podaj godziny o których możesz spożywać posiłki w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które posiłki będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać posiłki obiadowe.

Przykład w jaki sposób wypełnić formularz

Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:

  • Posiłki będą spożywane od poniedziałku do piątku o godz. 8:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:30.
  • Posiłki będą spożywane w sobotę o godz. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00.
  • Posiłki będą spożywane w niedziele o godz. 9:00, 13:00, 16:00, 19:00.

W powyższym przykładzie obiady będą spożywane odpowiednio:

  • Od poniedziałku do piątku o godz. 12:00 oraz 18:00.
  • W sobotę o godz. 11:00 oraz 17:00.
  • W niedziele o godz. 13:00.
Dzień* Posiłek 1* Posiłek 2* Posiłek 3* Posiłek 4* Posiłek 5 Posiłek 6 Posiłek 7 Posiłek 8
Posiłki spożywane w domu
Posiłek obiadowy

Uzupełnij poniższą tabele. Należy wybierając dni w których ćwiczysz i wpisać godzinę rozpoczęcia ćwiczeń oraz godzinę ich zakończenia. Możesz również w polu "Dodatkowy opis" wpisać bardzo którko jakiego rodzaju ćwiczenia wykonujesz.

Dodaj nowy zestaw

Adres dostarczenia przesyłki

Imię i nazwisko/nazwa firmy*

Ulica*

Numer domu/lokalu*

Numer mieszkania

Kod pocztowy*

Miasto*

Kraj*

Województwo*

Oświadczenie*

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do utworzenia dla mnie programu żywieniowego oraz w celach administracyjnych, zgodnie z ustawą z 29. sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zgoda nie obejmuje prawa do przetwarzania moich danych osobowych w innych celach niż wskazane w oświadczeniu. Oświadczam również, że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie do wglądu, modyfikacji i żądania trwałego usunięcia moich danych z systemu informatycznego, w którym zostały zapisane. Administrator Bazy Danych: Agencja Promocji Zdrowia, ul. Zębcowska 53A/23, 63-400 Ostrów Wielkopolski

Regulamin*

Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję regulamin świadczenia usług.

Czy chcesz otrzymać fakturę?*

Dane do faktury

Nazwa firmy/Imię i Nazwisko

NIP

Ulica

Numer domu/bloku

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Kraj

Województwo

POKAŻ